COUNSELING

田中医師による美容治療 Skypeカウンセリング

カウンセリングご予約

お名前 必須
ふりがな 必須
電話番号 必須
メールアドレス 必須
メールアドレス確認 必須
生年月日必須
 年
 月
 日
性別必須
ご住所必須

電子カルテに記載されます。正確にご記入ください。

都道府県を選択

市町村名

番地・建物名(部屋番号)

Skypeアカウント

アカウント名

今回ご相談されたい身体の部位

(例:お顔、首、お腹、太ももなど)
※一回のSkype診察は5-15分ほどです

お悩みごとご相談の内容

(例:シミを消したい、痩せられるか知りたい、医師にたるみを見せて費用や通院回数の目安を知りたい、など)
※一回のSkype診察は5-15分ほどです

田中医師のセミナーに参加され提携企画などのお話をされたい方はこちらにチェックを入れてください

はい:いいえ:
   

希望診療日 第一希望は必須です。(例)2017年2月11日 13時15分※本日より5日以上後をお選びください。

第一希望【必須】  時 
第二希望  時 
第三希望  時 
ご紹介者(もしくはNo.)
メールマガジン配信希望

美容の相談、スキンケア用品のご相談のほか、お悩みに関して松本駅徒歩10分クリニカタナカでの治療についてもご相談を承ります。【New me通信】美と健康の専門医が教える若返る生き方
こちらのご案内をご希望されますか?

はい:いいえ:

備考欄

確認画面は表示されず上記内容にて送信されますので、
よろしければチェックを入れてください。

承諾する